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21 de Outubro de 2021

Práticas abusivas dos planos de saúde

Conheça as principais práticas abusivas dos planos de saúde

Gisanne de Oliveira, Advogado
Publicado por Gisanne de Oliveira
há 4 meses

  Em regra, quando o consumidor adere à um plano de saúde ele assina um contrato de adesão, que se trata de modelo contratual em que as partes não combinam as cláusulas que estarão no documento.

  Com isso, visando proteger o consumidor deste tipo de contrato, o artigo 51, IV do CDC dispõe que são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que "estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade".

  Muitas condutas dos planos de saúde podem ser consideradas abusivas, tais como:

  1. Negativa de procedimento/exame/tratamento expressamente indicada pelo médico assistente como necessário:

  Constantemente os planos negam a realização de exames necessários para o acompanhamento da investigação/tratamento da saúde do paciente, de cirurgias necessárias ou do tratamento em homecare, por exemplo, sob a alegação de que não constam no contrato e/ou que não faz parte do rol da ANS.

  No entanto, esse tipo de negativa é considerada abusiva quando o médico assistente indica como indispensável para a continuidade do tratamento do paciente, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. PRESCRIÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. CONDUTA ABUSIVA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA. PROVA. CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS é exemplificativo, reputando-se abusiva a negativa da operadora de saúde de tratamento prescrito pelo médico, quando necessário para o cuidado de enfermidade prevista no contrato. 3. No caso, acolher a tese pleiteada pela agravante de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 4. A necessidade de reexame de matéria fática impede a admissão do recurso especial tanto pela alínea a quanto pela alínea c do permissivo constitucional. Precedente. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1892138 SP 2020/0219035-2, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/05/2021).

  Ainda,

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. MÉRITO: SEGURADO PORTADOR DE FOCO DE NEOPLASIA INTRAEPITELIAL PROSTÁTICA (NIP/PIN) DE ALTO GRAU NECESSITANDO REALIZAR EXAME DE RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA DA PRÓSTATA COM ESPECTROSCOPIA ENDORETAL COM CONTRASTE. NEGATIVA DE COBERTURA. DESCABIMENTO. PROCEDIMENTO INERENTE À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO NECESSITADO PELO PACIENTE. NEGATIVA INJUSTIFICADA DO EXAME INDICADO POR ASSISTENTE MÉDICO. RECURSO DESPROVIDO. DECISÃO UNÂNIME. 1. Analisando as razões trazidas aos autos, entende este Colegiado que a tese defendida pelo plano de saúde apelante não é suficiente para justificar a não viabilização imediata do procedimento requisitado, pois, considerando que a disponibilização de tratamentos médico-hospitalares necessários ao restabelecimento da saúde do segurado constitui a própria essência do contrato de seguro saúde, qualquer atitude tomada pela operadora de plano de saúde que obstaculize a cobertura do tratamento prescrito pelo médico assistente, se mostra, a toda evidência, contrária à própria natureza do contrato, ameaçando seu objeto e o equilíbrio contratual, sendo, por isso, ilícita. 2. Deve ser considerado no caso em apreço que a negativa de cobertura põe em risco a saúde do demandado, haja vista a gravidade da enfermidade da qual é portador, sendo evidente que a necessidade do tratamento se revela urgente dado o seu quadro clínico crítico, não sendo razoável a espera por planejamentos administrativos que não coadunam com a diligência e a celeridade que a atividade de assistência à saúde requer, não podendo um procedimento interno estabelecido pela prestadora de plano de saúde, sob hipótese alguma, se sobrepor ao direito à vida e à saúde do segurado. 3. Apelação Cível desprovida, por unanimidade dos votos. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da Apelação Cível e Recurso Adesivo nº 0535352-8, acordam os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Regional de Caruaru - 1ª Turma, à unanimidade de votos, em negar provimento aos recursos, tudo nos termos do voto do Relator e notas taquigráficas, que ficam fazendo parte integrante deste aresto. P. e I. Caruaru, de de 2020. Des. Humberto Vasconcelos Junior Relator (TJ-PE - AC: 5353528 PE, Relator: Humberto Costa Vasconcelos Júnior, Data de Julgamento: 11/03/2020, 1ª Câmara Regional de Caruaru - 1ª Turma, Data de Publicação: 16/03/2020).


  Conforme pode se verificar, na defesa do direito do paciente, os principais estão centrados no entendimento jurisprudencial majoritário no STJ no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo (ou seja, apresenta apenas os procedimentos mínimos que um plano deve cobrir), bem como que a negativa do plano de saúde de procedimento/terapia/exame expressamente indicado pelo médico assistente, é capaz de por em risco a saúde dele.

  2. Limitação de prazo de internação:

  Alguns contratos de plano de saúde trazem cláusula que limitam o tempo de internação do paciente, o que é considerado abusivo. Inclusive, o Superior Tribunal de Justiça já editou súmula sobre o assunto, na qual esta disposto que: 

Súmula 302 do STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.”

  3. Suspensão indevida do plano por falta de pagamento:

  Existem relatos de planos de saúde que suspendem todos os atendimentos (até de urgência/emergência) a partir de 7 dias de inadimplência do consumidor. Este tipo de prática é ilegal, isto porque de acordo com o artigo 13, II, da Lei 9.656/98 (que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde):

II - a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato, salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência; e (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

  Sendo assim, o plano de saúde só pode ser suspenso por falta de pagamento após 60 dias, que podem ser consecutivos ou não, dentro de período de 12 meses. Somado a isto, é necessário que o consumidor seja avisado até o 50º(quinquagésimo) acerca da sua inadimplência.

  4. Exigência de novo período de carência em razão da mora do consumidor:

  É igualmente abusiva a conduta de determinar novo período de carência para os consumidores que tiveram suspensos seus planos por falta de pagamento e, após, o restabelecimento quando adimplentes:

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL. 1. Nos contratos de trato sucessivo, em que são contratantes um fornecedor e um consumidor, destinatário final dos serviços prestados, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor. 2. A suspensão do atendimento do plano de saúde em razão do simples atraso da prestação mensal, ainda que restabelecido o pagamento, com os respectivos acréscimos, configura-se, por si só, ato abusivo. Precedentes do STJ. 3. Indevida a cláusula contratual que impõe o cumprimento de novo prazo de carência, equivalente ao período em que o consumidor restou inadimplente, para o restabelecimento do atendimento. 4. Tendo a empresa-ré negado ilegalmente a cobertura das despesas médico-hospitalares, causando constrangimento e dor psicológica, consistente no receio em relação ao restabelecimento da saúde do filho, agravado pela demora no atendimento, e no temor quanto à impossibilidade de proporcionar o tratamento necessário a sua recuperação, deve-se reconhecer o direito do autor ao ressarcimento dos danos morais, os quais devem ser fixados de forma a compensar adequadamente o lesado, sem proporcionar enriquecimento sem causa. Recurso especial de GOLDEN CROSS ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA não provido. Recurso especial de CUSTÓDIO OLIVEIRA FILHO provido
(STJ - REsp: 285618 SP 2000/0112252-5, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 18/12/2008, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: --> DJe 26/02/2009).

  5. Negativa de cobertura de tratamento de doenças infecto-contagiosas:

  A jurisprudência tem se posicionado no sentido de que não é possível a exclusão contratual da cobertura do tratamento de doenças infectocontagiosas, sendo isto considerado uma conduta abusiva. Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL DECORRENTE DE NEGATIVA DE COBERTURA FINANCEIRA A TRATAMENTO DE PACIENTE PORTADORA DE DOENÇA INFECTO-CONTAGIOSA - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, A FIM DE JULGAR PROCEDENTE A PRETENSÃO AUTORAL, ARBITRANDO O VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, da cobertura financeira do tratamento médico do beneficiário. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio de tratamento de doenças infecto-contagiosas, tais como a hepatite C. Precedentes. 2. Indenização por dano moral. Consoante cediço nesta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. 3. Pretensão voltada à redução do valor fixado a título de dano moral. Inviabilidade. Quantum indenizatório arbitrado em R$ 50.000, 00 (cinquenta mil reais), o que não se distancia dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, considerando-se as peculiaridades do caso em apreço, nos termos da orientação jurisprudencial desta Corte. 4. Agravo regimental desprovido. (STJ - AgRg no REsp: 1446987 SP 2014/0073180-1, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 12/05/2015, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/05/2015).

  6. Negativa de requerimento de utilização de materiais importados:

  Por último, comentaremos a negativa de cobertura materiais importados, pois também abusiva e indevida caso a utilização do referido material for trazer benefício incontroverso para o paciente:

AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS DECORRENTES DA NEGATIVA DE COBERTURA FINANCEIRA DE PRÓTESE IMPORTADA (INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE) PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE REUMATISMO DEGENERATIVO - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO SEGUIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de cobertura financeira a tratamento médico do beneficiário. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do código consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clinico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos a doença coberta. Precedentes. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. Precedentes. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. Agravo regimental desprovido. (STJ - AgRg no REsp: 1526392 RS 2015/0078101-6, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 09/06/2015, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/06/2015)


  Como é possível notar, muitas vezes os planos de saúde negam algum requerimento de forma indevida. Sendo assim, em caso de dúvida acerca da legalidade ou não da negativa de cobertura, consulte um advogado especialista em Direito Médico, que ele irá te auxiliar.

Gisanne de Oliveira

OAB/PE 46.422

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8 Comentários

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Parabens dra. Gisanne Marinho!!! continuar lendo

A negativa de cobertura para medicamentos quimioterápicos é uma prática ilegal e abusiva. A lei determina que todo medicamento registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) deve ser coberto pelo plano de saúde.

Não importa que o rol da ANS (Agência Nacional de Saúde) não contemple o medicamento, ou mesmo que a indicação de uso não conste na bula: apenas o médico de confiança do paciente pode definir a melhor opção de tratamento ao paciente.

Em posse da negativa do plano de saúde e de um relatório médico detalhado, indicando a necessidade do medicamento, consulte um advogado especialista em planos de saúde e consiga acesso ao medicamento pelo plano de saúde rapidamente. continuar lendo

O número de práticas abusivas cometidas pelos planos de saúde contra os segurados cresce a cada dia. No entanto, com auxílio de um advogado especialista em Direito da Saúde, é possível reverter judicialmente o posicionamento dos planos de saúde. continuar lendo

A questão Caro Lucas, é que segundo a jurisprudência (diversas decisões) predominante, o rol apresentado pela ANS é um rol exemplificativo, ou seja, ha outras hipóteses em que mesmo não estando previsto em contrato, o plano será obrigado a cobrir. continuar lendo

"sob a alegação de que não constam no contrato e/ou que não faz parte do rol da ANS."

Não vi um bom contra-argumento no texto contra este trecho. Se ta escrito MÍNIMO no rol da ANS, então é MÍNIMO. Não é "recomendação".

Absurdo ser punida por ter cumprido a lei.
Depois reclamam do constante rebaixamento do nosso índice de segurança jurídica

A lei quer que a prestadora cubra tudo que é mal que o diabo jogar na terra, sem pensar nas consequências; sem pensar na viabilidade.

A exemplo de próteses que pra serem pagas custam um ano de anuidade de outros mil clientes

É o tal do almoço grátis, que o brasileiro acha que tem direito

Esse país vai continuar a ser de terceiro mundo até aprender a respeitar contratos continuar lendo

Lucas, o entendimento jurisprudencial majoritário é que o rol da ANS é exemplificativo, não taxativo. Em razão disso, sendo o tratamento/exame/terapia indicado pelo médico assistente como indispensável para o tratamento do paciente, a negativa do plano de saúde é indevida. continuar lendo

Entendi, @gisannemarinho

Reclamei exatamente desse entendimento comum desses magistrados burros, e de quem apoia um entendimento desses continuar lendo